空中解体空难 最终完全不听机长使唤
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或许我们难以相信,1994年6月6日,仅因维修人员差错两个插口,一架满载160人的航班坠毁,乘客连同机组人员无一生还。
当天清晨,WH 2303航班于西安咸阳机场准时起飞,但起飞后不到十分钟,这架航班便在3千米的空中解体。
WH2303航班碎片,散落在距咸阳机场49公里外的鸣犊镇,航班驾驶室完全脱离。
巨大的冲击力肢解了全体机组人员,遇难现场几乎没有一具完整的遗体。
WH2303航班坠毁的具体原因有哪些呢?当年又发生了哪些事情?
朗朗晴空,死神降临
1994年6月6日清晨,西安咸阳机场天气晴朗、微风习习,极其适合航班飞行。
46岁的机长李刚,按照既定时间登上WH 2303航班,调试好所有设备后,静静等待指令起飞。
该趟航班由西安飞往广州,对于飞行时长超过八千小时的机长李刚来说,早已轻车熟路。
与李刚机长搭档的,还有一位45岁的飞行教员辛天才,以及飞行经验高达一万两千小时的工程师康有发。
这次飞行任务并不复杂,气象条件也符合飞行标准,更何况还有三位专业的机组人员,没人会想到飞行过程中竟会发生意外。
当天早上八点整,在进行一系列检查程序后,李刚发动飞机在跑道上缓缓滑行。
8点13分,WH2303航班开始升空,所有程序均未显示异常。
但按正常速度抬升24秒之后,航班机身摇摆幅度逐渐增大,远超过正常水平。
超过20度后,航班发出“咚咚”的剧烈响动,引发大量乘客恐慌。
乘务人员则以起飞途中正常气流干扰为由,不断安抚乘客,并让大家系好安全带。
尽管航班摆动幅度异常,机长李刚还是保持冷静,也认为是航班在抬升过程中,遭遇气流导致。
与此同时,在咸阳机场地勤人员的指令下,WH 2303航班继续按照400公里的时速抬升。
李刚认为,只要航班进入平流层,这些异常抖动便会消失。
但按照规定,李刚还是向塔台报告航班抖动异常。
不到两分钟,航班摆动幅度便扩大到30度,采取手动驾驶的机长李刚,和副驾驶杨明均不能稳定航班姿态。
8点18分,机组人员见无法手动摆脱异常状态,便接通自动驾驶,打算让飞机自行改出。
但仅在五秒后,航班摆动幅度接近40度,李刚不得不切回手动驾驶状态。
不断左右乱晃的航班,没有按照既定的飞行路线抬升,在4千米的空中不规则地转弯。
机组人员顿时陷入慌乱,有人建议断开一个舵机,但也有人反对,无人站出来主持大局。
寄希望于塔台的机组人员,与地面对话明显增多。
面对生死攸关的局面,无人想到应该对照处理飘摆的检查单,检查改出程序。
将所有注意力都集中在飞机操纵盘上的李刚,随即让教员辛天才代替杨明副驾,打算依靠手动脱离异常。
但此举依然不起作用,幅度超过40度后,飞机立即响起倾斜角度过大的警报。
刺耳的警报声让机组人员方寸大乱,航班也开始出现自动抬头现象。
飞机仰角超过20度后,飞行速度陡然下降,难以获得足够动力。
塔台在下达指令清空附近空域后,随即下令让WH2303航班返回机场。
伴随倾斜角度过大警报,驾驶舱又响起失速警报。
8点22分30秒,航班开始急速向下俯冲,倾斜角度达到70度。
在短短12秒内,航班从4717米跌至2884米,强大的气流压力,远远超过航班的承受水平。
机体发出两声断裂巨响,黑匣子也停止记录,航班在2884米高空解体。
WH2303航班最终在距咸阳机场49公里处失事。
但飞行系统明明显示一切正常,那该航班失事的原因究竟是什么呢?
误插插头,浑然不知
1994年西安发生特大空难,飞机空中解体160人遇难,只因插错两个插口。
在飞机失事后,调查人员第一时间赶到遇难现场。
排除各种人为因素后,调查人员发现,两个关键的插头竟然被插反了。
两个插头分别为倾斜阻尼插头,航向阻尼插头。
除了颜色有差异外,两个插头毫无分别。
尽管外形相近,但是它们的作用大相径庭,一个控制飞机副翼,另外一个则控制航向。
在飞行过程中,航班如果受到外界气流扰乱,阻尼器正常运转后则会产生阻尼力矩,以此来保持飞机平稳运行,避免飞机偏离。
倾斜阻尼的作用,则是检测飞机倾斜的角速度信号,然后传递给副翼舵机。
航向阻尼则是侦测偏航角速度信号,再将信号传递给方向舵机。
假如航向阻尼和倾斜阻尼的插头插反,那两个舵机就会收到错误的信号,导致飞机飞行的阻力急剧增加。
即便是机长和飞行教员在驾驶室手动操作,也难以挽回阻尼器超负荷运转造成的后果。
系统持续传达错误信号,飞机摇摆和偏航角度也就愈发严重。
在短短十分钟内,飞机倾斜角度超过70度,因此有机组人员建议断开一个舵机。
原本断开舵机或许能够让飞机重新平稳,但由于机组人员意见并不统一,以致飞机发生剧烈滚动,失事自然也在情理之中。
WH2303航班于1996年6月6日早上8点23分解体后,西安市嘴头村的村民突然听到空中传来一阵巨响。
抬头望去,村民们竟然发现空中散落无数钞票,还有许多金银首饰。
正当村民们好奇“天上掉馅饼”之际,地面却传来一阵此起彼伏的尖叫声。
猩红的血液如同雨点般打在地上,随之而来的还有血肉模糊的遇难者残躯。
正在地里劳作的村民大惊失色,赶紧喊着报警!报警!
西安政府随即派遣大量武警,和医护人员前往嘴头村。
遗憾的是,160名遇难者尽数遭到高空气流切割,几乎没人能够承受高压。
经过村民和医护人员大力搜寻,仅有一名乘客一息尚存。
但当医护人员将其抬到救护车上后,这名幸存的乘客也重伤离世。
西安政府无奈宣布了这个痛心的事实:WH2303航班搭载160人全部遇难,其中包含三名香港旅客,一名台湾旅客还有九位外籍人员。
根据尸检报告显示,大多乘客死于颅骨骨折。
值得一提的是,WH2303航班是由苏联设计和制造,该154M型客机的失事概率竟高达3%,存在明显的安全隐患。
购买此机型的中国西北航空公司,由于成立之初资金周转困难,在明知该机型存在漏洞的前提下,依然决定购买,为这次空难埋下伏笔。
但即便如此,这次空难也完全可以避免,为何倾斜阻尼器与航向阻尼器的插头插反,都没有机组人员发现呢?
检修失当,无人提及
1994年西安6.6空难,中国境内史上遇难人数最多,160人无幸存者。
就在WH2303航班起飞前一天,维修人员按例对其进行整修。
修人员为航班更换了微动开关,还有减震交换平台安装架。
两个阻尼器插头,正是位于安装架的后侧。
维修飞机是一件不容马虎的事情,但在三名维修人员中,竟然有两名没有操作证的实习生。
在一名十多年维修经验的工长带领下,一切程序有条不紊地进行,但在结尾阶段时,两名实习生却把两个阻尼器插头插反。
两名实习生没有意识到他们的错误,完成整个维修程序后也没有进行复检。
在1994年6月6日早上,机组人员在调试设备时发现,俯仰通道有一次没有接通。
机组人员向上报告后,仪表员随即在地面进行通电检查,但系统并未显示有任何问题。
进行两次检查后,地勤人员依旧没有察觉任何异常。
与此同时,负责放飞检查的值班主任突然接到一个电话,随后便擅离职守,并未对飞机进行详细审核,就草率地签字放行。
按照咸阳机场规定,飞机起飞前都要经过自检,复检以及值班主任检查三道程序。
但这三重保障,竟巧合地在同一时间失去作用,没有一次得到认真履行。
几十名机组人员,只要其中任何一人能够按照规章制度,对航班进行认真检查,就会发现阻尼器插头插反这种低级错误。
除此之外,154M机型存在固有的设计缺陷。
航向阻尼器与倾斜阻尼器插头没有防呆设计,仅用颜色对其区分。
而调查数据显示,即便是制造该机型的俄方人员,也时常会出现类似情况,将阻尼器插头插板。
防呆设计正是一种矫正手段,足以让没有维修经验的实习生、甚至是外行人,都可以凭借直觉进行正确操作。
在诸多行业中,当工人需要长时间进行大量重复的工作时,难免会出现注意力不集中、压力增大等现象。
因此,防呆设计广泛应用于各行各业。
另外,设计师在搭建154M机型模型时,就应该让倾斜和航向阻尼插头完全不同,不可互插。
让每个零件都具有独一性,便可从根源防止类似的空难发生。
而为验证这一猜想,调查组很快对航向及倾斜阻尼器进行模拟测验。
实验结果表明,当阻力器插头插错后,即便有专业人员在飞机驾驶室进行手动操作,方向舵和副翼,依然会发生不可逆转的异常。
并且,这种错误信号不会显示在仪表盘上,故障搜索台也不能检测到阻尼器插头错误问题。
因此,在6月6日当天,地勤人员两次通电检查后,依然没有发现任何问题。
俄方的检查报告也指出,通电检查方案不能查出阻尼器插头插反问题。
但除了该机型固有的弊端,还有维修人员玩忽职守外,机组人员在面对危机时,做出的第一反应也极不恰当。
在航班开始发生倾斜时,或机组人员能够对照《飘摆异常程序检查单》,对检查单上的项目进行逐一筛查,就能发现阻尼器插头问题。
当时驾驶室内的技术人员慌作一团,大家都将全部的注意力集中于仪表盘上,没人想起用这个老办法。
而随着飞机倾斜角度不断扩大,驾驶室内随即响起警报。
但只要机组人员同时关闭航向和倾斜两个阻尼器,采取手动驾驶方式,也能将飞机从死亡边缘拉回来。
当时也有机组人员赞同这一方式,但无奈全体机组人员意见并不统一,便没有执行这项建议。
机组人员不赞同此举,背后也有深层原因。
当时,154M机型模拟机飞训大纲,并未要求机组人员进行消除飞机倾斜故障的模拟测试。
由于大多机所人员从未进行过相关训练,大家便认为这种操作方式不切实际,没有胆量贸然操作。
真相大白后,西北航空公司管理上存在巨大漏洞一事昭然若揭。
在保障航班飞行安全的一线维修工程中,西北航空公司竟然允许,尚未取得资格证的实习生上手操作。
负责检查放行的值班主任也难辞其咎,严重违反航空公司的规章制度。
机组人员在面对紧急情况时,也没有拧成一股麻绳困难,而是寄希望于地面塔台。
塔台人员在接到机组倾斜异常信号后,也没有第一时间下达返航指令。
在多方因素的影响下,WH2303航班最终落得机毁人亡的下场。
西安6.6空难事件发生后,西北航空公司负责操纵和检验的工作人员,分别被判处七年和四年的有期徒刑,遇难者遗体被安葬在凤栖山墓园。
最后,也希望此类事故不再发生。
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